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问诊的方法和注意事项

问诊是医生与病人沟通的重要方式,医生通过问诊可以了解病人的病情,而病人也可以通过医生的问诊了解到医生的性格、态度、工作能力。有经验的医生和初涉临床的医生 问诊获得的信息与问诊时病人的具体情况可能不同。因此,要注意问诊的方式、方法和各项要求。

一、问诊的方法

在问诊的时候,医生既要全面问诊,尽可能客观、详细地获得病人病情资料并做好记录,又要懂得分析判断病人所提供的各种信息,初步概括出当前病情的主要矛盾可能有哪 些,进而结合其他诊察手段进行逐步核实、排除。问诊的方法有以下几点:

1.确定主诉,系统询问主诉是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征,也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。医生问诊要注意倾听病人的主诉,.然后有目的地进行深入、细致地询问。如了解到病人以“头痛”为主要症状时,应进一步询问其头痛的部位、性质、程度、时间以及其他伴随症状等。同时,也要兼顾到如头痛与睡眠、 工作、精神情绪、五官疾病等情况,以免遗漏病情。又如主诉为“发热”者,则要追问是否恶寒、有无出汗、渴或不渴、发热时间和热型等,进而有利于证候分析与诊断。记录主诉要简明,如:“活动后心悸气短2年,下肢水肿2周。”通常

不把病名或诊断检查结果作为主诉,如:“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。若病人就诊时无自觉症状,仅仅是现代医学体检、化验或仪器检查发现异常时可以例外。当有下列两种特殊情况时,可用以下方式记录:①如病情没有连续性时,可记录“20年前发现心脏杂音,2周来气短、浮肿”。②如当前无症状,诊断和入院目的又十分明确时,可记录“发现胆囊结石2个月,人院接受手术治疗”。

主诉是医生对病人就诊或人院前病情的高度概括和描述,要求医生对病人发病过程必须全面了解,并且用最简捷的文字进行科学提炼和归纳。思维逻辑性强、符合病情实际、内容准确完整。因此,主诉从一个侧面程度不同地反映了医生的思想、专业技能水平和综合分析判断能力、鉴别诊断能力与文字写作能力。例如,以“胆囊结石症急性发作2小时”为主诉的病人:实际上有“右上腹绞痛伴呕吐2小时”的病史。书写病历入院记录的医生对主诉的内涵不明确,就不能按要求采集病史,缺乏主动性,可能只会采集到部分病史,或者只是根据病人自然陈述,想当然地进行归纳,结果往往容易造成病情遗漏,甚至漏诊或误诊。

2.围绕主诉,询问现病史“现病史”中的现病是病史中的主体部分,是围绕主诉,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。界定“现病史”中的现病,首先要确定好主诉的内容及其时间,注意与既往史鉴别,

既往史是指病人过去健康与疾病的情况,两者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准,即主诉所述病症及其时间之内者属“现病史”中的现病内容,主诉所述病症及其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容。

3.围绕主诉,边问边辨 问诊应以主诉为中心展开,医生在问诊时,除了可按照一定的顺序进行询问之外,还应当充分发挥自己的主观能动性,以辨证思维指导问诊。

二、问诊的注意事项

1.语气亲和在问诊中,融洽而有效的沟通是确保问诊效果的重要条件,沟通的双方是平等的。因此,医生要注意调整自己的心态,致力于医患合作,以达到消除或减轻病人 病痛的目的。在积极运用专业知识了解病人病情的同时,医生还要注意自己对病人的亲和力,视情况进行一些问诊前的交流,使用拉家常的语气,语言口语化,避免审问式的询问;在语气、态度方面做到和蔼、认真,问诊时要细心、耐心;在病人讲述的时候注意倾听,注意病人的感受和心理状态变化,把握好问诊的方向,以免离题太远;注意要帮助病人提高战胜疾病、克服困难的信心,避免给病人带来不良刺激。

2.术语规范在问诊的时候,医生要注意工作的准确性和高效性,问诊首先要抓住重点与核心——主诉,而后根据主诉了解其各种兼症、可能的病因,以及治疗经过、病情变化经过、既往病史。既要避免使用让病人难以理解的专业术

语,注意使用简单、明了,病人易于理解与接受的口语化语言,力求病人能够准确回答,又要充分明白病人表达的意思,并进行核实。经确认后,用规范的专业术语,准确记录下来,为进一步的检查以及辨证、辨病、鉴别诊断提供相关资料和依据。因此,“术语一口语”之间的转换是否准确,“口语术语”之间的转换是否规范,是能否实现有效沟通、准确获得病人病情资料的重要保障。

3.内容详尽问诊资料的全面与详尽对正确诊断有着很重要的意义。因此,医生要对问诊的各部分内容进行全面的询问,尤其对辨病、辨证以及鉴别诊断能够提供有效帮助的内容更需要深入、详尽地询问。对于新人院的病人,问诊内容要更为全面、详尽,在记录方面的要求也更多。因此,尽管问诊的内容较为繁杂,但医生必须熟悉问诊的大致程序,询问时做到心中有数,避免遗漏。此外,对于危重病人,应扼要询问其现病史、既往史,不强求面面俱到,以免延误抢救时机,详细地全面问诊可待病情缓解后进行。

望诊的方法和注意事项

一、望诊准备

1.室温诊室温度应适宜,必要时可开空调调节。只有在适宜的温度下,病人的皮肤、肌肉自然放松,气血运行畅通,疾病的征象才可能真实地显露出来。如果室温太低,皮肤肌肉收缩,气血运行不畅,不仅影响望诊所获资料的真实性,而且还有可能使病人因受凉而复加他疾。反之,若室温过高,病人面色通红、汗出较多,也可能掩盖病情真相,影响医生判断。

2.光线望诊应在充足、自然、柔和的光线下进行,如自然光线不足,也可借助于日光灯,但必要时需复查。此外,还须注意避开有色光源和颜色深的景物干扰。

3.望排出物应做如下准备

(1)诊室应准备一只消毒的痰盂或废物桶。 (2)准备一次性手套及用于洗手的消毒液。 (3)诊室应备有洗手池或洗手盆以及消毒毛巾。 二、望诊的方法与技巧

1.重视第一印象望诊强调“一会即觉”,因为望神的最佳时机是在医生刚一接触病人,病人尚未注意,毫无拘谨、没有掩饰,真实表露的时候。要求医生培养敏锐的观察能力,平心静气,集中精力,在不经意中进行观察,在医生与病人的目光交会、交流中,通过医生敏锐的观察,在短暂时间内